准备还是不行，这里有伯尼·桑德斯和他的单笔付款计划

参议员伯尼·桑德斯（I-Vt。）计划星期三公布他的“医疗保障总体”提案的新版本。但是，计划的实质内容可能比他所说的更为重要 - 以及他在未来关于如何改革美国医疗保健系统的辩论中提出的建议的作用。

他可以试图通过提出他的建议作为一个近乎完整的立法，并要求民主党质疑它的细节，使其成为一个试金石。或者他可以提出更多的概念，他期望渐进式花费未来几年的改进，更加强调实现普遍覆盖的目标，而不是实现这一目标的具体手段。

前一种方法听起来更大胆。后者最终可以做更多的工作，使医疗保健得到可靠和负担得起。

为什么“伯尼尼卡”在所有这些年来都陷入困境

当然，桑德斯有权利谈论医疗保险。他是一小群公职人员，无论政治气候如何，都在推动这个想法几十年。而如果他没有把这个概念作为2016年总统竞选的一个重要部分，那么现在还没有一个比较低调的进步者呢就是说这个。

相反，民主党参议员正在排队共同赞助他的法案，其中包括四（科里·布克新泽西州，克丝汀·吉利布兰纽约，卡玛拉·哈里斯  加州 和伊丽莎白·沃伦为2020年的马萨诸塞州连的）谁是潜在的民主党总统候选人来自蒙大拿州相对保守的前民主党参议员马克斯·鲍库斯（Max Baucus）是“负担担保法案”的关键建筑师，这个概念的意想不到的认可，如果不是桑德斯的建议。

感兴趣的复兴是有道理的。“经济适用法”帮助数以百万计的人获得保险，改善了以前许多人缺乏的关心和提供财务安全的机会。它也创造了普遍覆盖基本原则的政治共识 - 每个人都应该有保险，无论收入或医疗状况如何。

但法律也没有意识到这一目标。数以百万计的美国人仍然没有保险。数以百万计的人都被高额保费或自付费用所困扰。新的制度似乎在全国更多的农村地区遇到了特别的麻烦，人口稀少使得私人保险市场茁壮成长。这就是为什么共和党人已经能够得到尽可能多的废除努力 - 甚至为什么民主党人甚至在谈论他们如何改进系统。  

桑德斯已经明确表示了自己的偏好，周三他将在正式推出新计划时提供最新版本。很可能会看起来像他在2016年运动期间提出的那样  。这将意味着要求联邦政府制定一项新的保险计划，以取代现有的保险安排，包括雇主获得的私人保险。

好处是全面的，包括所有医疗必需的治疗，很少或没有自付费用。在这方面，“全民医疗保险”一词有点误导。他所保险的保险将比政府现在提供的老年人更为慷慨 - 再次，假设他没有偏离他去年的前景太远。

为了为新制度融资，人们必须缴纳新的税收，以代替他们自己或通过雇主间接支付的保费。为了使整个系统负担得起，政府必须对国家总体医疗保健预算，医疗保健提供者和生产者的个人费用或两者进行某种控制。

单身人士的呼吁 - 以及巨大的障碍

世界上少数几个国家已经存在这样一种“单付款人”制度的版本：加拿大，瑞典  和台湾。覆盖范围在这些地方是真正普遍的，因为入学基本上是自动出生的，医疗费用的财政困难几乎不存在。总的来说，这些国家在医疗保健方面的支出要少得多，这意味着他们有更多的钱用于其他事情。

这些制度需要自己的权衡，例如委托政府作出更多的决定，涵盖哪些内容以及如何付款 - 大量合理的人担心创新意味着什么，还是政府是否真的可以做出这些决定香甜。但是，这些系统受到公民的欢迎，他们通常会产生良好的健康结果，即使具体细节因国而异。

如果美国在几十年前创造了单付款机构，像其他国家一样，美国人今天可能会感到同样的内容。但现在在这里建立这样一个制度将需要拆除现有的大厦，这将会更加复杂。

拥有雇主资助保险的人们通常对此感到满意，并且一定要警惕变化，即使“伯尼奥”或其他替代方案的好处显然更为慷慨和可靠。融资这样一个计划一定会变得昂贵，税收远远超出了大多数美国人会接受的， 除非政府通过为卫生保健行业的每个人- 而不仅仅是药物公司，而不是医生来降低卫生保健的成本  医院等提供商也是如此。

那更不用说实施桑德斯式计划对保险行业的影响。桑德斯作为总统候选人介绍的计划预计几乎没有任何私人保险的作用。他的新计划可能也是这样。

这显然是一个巨大的政治挑战。2009年，当民主党人撰写“经济适用照顾法”时，每一次通过例​​如赋予政府更多的权力来谈判药物价格的这种改革的尝试都远远不及其所需的投票。但这不仅仅是一个政治问题。突然大幅降价，无论在纸面上合理，都将对健康生态系统造成严重冲击。随着医院，药品和设备制造商等行业的其他部分纷纷调整其业务模式，可能会出现工作损失和护理短缺的一些组合。

如果桑德斯把他的账单作为成品，或者接近它的东西，那么他和所有赞助者都必须解决这些可能性和他们提出的问题。他们需要解释他们打算如何开展这种过渡工作，他们如何避免这些消极的后果，或者证明他们作为有价值的成本给予利益。

他们还需要勾勒出一个似乎合理的政治局面，以克服不可避免的政治抵制 - 再次，不仅仅是医疗保健行业的熟练流氓，如毒品公司，也是数百万美元人士对保险感到非常满意有今天

生产性对话 - 还是破坏性对话？

但是，如果桑德斯将自己的计划视为更多的愿景，这是一个非常不同的故事，这是一个在政治家和积极分子之间进行的谈话的起点，并且在多年的时间里赢得了胜利。桑德斯可能会说他现在不会回答所有这些问题，因为有足够的时间来解决问题。传统的支付单位支付者的冠军，包括国家卫生计划医师等组织，将在这次对话中发挥作用。传统怀疑论者也是如此。 

这就是“经济型照顾法案”如何结合在一起。克林顿政府在通过全民医疗服务失败的尝试之后，开始了几十年的努力，几乎没有任何兴趣。在此期间，进步者们就自己对卫生保健系统的看法形成了一个粗略的共识，然后逐渐建立了实现这一愿景的政治支持。 

今天的这样的对话可能包括更多的零碎的改革，旨在立即改善卫生保健，即使他们将整个系统转移到桑德斯及其支持者所赞成的大方向。 其他民主党人，如参议员克里斯·墨菲（康涅狄格州），已经在推动诸如扩大现有的公共计划，包括医疗保险和医疗补助计划，所以更多的人可以加入他们的想法。还有很多话要说政府有更多的权力与毒品公司谈判价格上涨 - 这也是可以为医院工作的一个策略。马里兰州已经有一个类似的系统   ，似乎工作得很好。

这些想法自然而然地带来了自己的权衡和成本，并且决心打击许多政治敌人。至少在短期内，他们似乎还有更现实的选择，如果单付款人的组成部分开始落后，那么到达承诺的医疗保险的土地可能要容易得多。

或者它可能根本不会发生。单付款人的现实是，这是一个结束的手段 - 一个医疗保健系统，没有人因为疾病而面临经济困难，每个人都得到他们需要的关心，国家不会因此而付出代价。像法国，德国和荷兰这样的国家通过混合公共和私人保险的混合系统实现这些目标。 

有一天，有关单付款人的长时间的谈话可能会导致在这里建立一个类似的系统。它也可能导致单一付款人略有不同，但不太激进的版本 - 政府制定新的公共计划，允许雇主选择加入，而不需要。该计划的更完整的完整版本已经在流通。在经济政策研究所，与耶鲁大学政治学家雅各布·哈克的工作，于2006年提出了这样一个方案-以及最近乔恩·沃克，渐进活动家和作家，推出了类似的建议。

或者，当然，它可以简单地导致一个更好的版本的“经济实惠护理法案” - 一个具有相同的基本架构，也许是单独的付款人元素来解决计划当前的不足。

桑德斯怎么会觉得这很难说。但他以前感到惊讶。在过去几个月里，由于“经济实惠护理法案”受到殴打，他证明自己比他的许多评论家都认为自己更聪明 - 更多的是一个团队合作者。尽管他有很多机会，他并没有利用废除辩论来兜售他自己的计划。相反，他对2010年保健法案进行了彻底的防卫，与其核心小组中最保守的成员站在一起。这个团结是共和党废除努力没有成功的一大原因。

桑德斯这样做是可以肯定的，因为他实际上关心确保人们得到医疗保健 - 而且正如他所说，他理解，“负担得起的照顾法案”对于所有的缺点，在这场十字军事中向前迈出了一大步。现在他有机会保持这种势头。但是它需要一个微妙的触摸和很多的耐心。